RM_StatsPage 1Nama LengkapNomor Telephone PribadiPekerjaanSelect an optionProfesionalAkademisPraktisiLainnyaOtherEmail Pribadi *Enter email again *ProvinsiSelect an optionAcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauKepulauan RiauJambiSumatera SelatanBangka BelitungBengkuluLampungBantenDKI JakartaJawa BaratJawa TengahDI YogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan UtaraSulawesi UtaraGorontaloSulawesi TengahSulawesi BaratSulawesi SelatanSulawesi TenggaraMalukuMaluku UtaraPapuaPapua BaratPapua SelatanPapua TengahPapua PegununganPapua Barat DayaKabupaten/KotaSelect an optionBanda AcehSabangLangsaLhokseumaweSubulussalamMedanBinjaiTebing TinggiPematangsiantarTanjungbalaiPadangSolokSawahluntoPadang PanjangBukittinggiPariamanPekanbaruDumaiJambiSungai PenuhPalembangPagar AlamLubuklinggauPrabumulihBengkuluBandar LampungMetroPangkalpinangBatamTanjungpinangSerangCilegonTangerangTangerang SelatanJakarta PusatJakarta UtaraJakarta BaratJakarta SelatanJakarta TimurBandungBekasiDepokBogorCimahiSukabumiCirebonTasikmalayaBanjarSemarangSalatigaSurakartaMagelangTegalPekalonganYogyakartaSurabayaMalangBatuPasuruanProbolinggoMojokertoMadiunKediriBlitarDenpasarMataramBimaKupangPontianakSingkawangPalangka RayaBanjarmasinBanjarbaruSamarindaBalikpapanBontangTarakanManadoBitungTomohonKotamobaguGorontaloPaluMakassarPareparePalopoKendariBau-BauAmbonTualJayapuraSorongKecamatan *Kelurahan *Kode POSProfil Calon Anggota Syarat & KetentuanDengan mengisi formulir ini, saya menyatakan telah membaca dan menyetujui seluruh ketentuan APJASI, menjamin data yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta memberikan persetujuan kepada APJASI untuk menyimpan dan mengelola data tersebut secara wajar sesuai kebutuhan organisasi.Dengan ini saya menyatakan setuju terhadap seluruh ketentuan APJASI yang berlaku.Page 2Page 3Page 4 Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu.
